包头市医疗保障局 

关于完善包头市居民基本医疗保险

重大疾病管理办法的通知

包医保发〔2024〕36号

各旗县区医疗保障局、稀土高新区党群工作部，市医疗保险服务中心，全市医保定点医疗机构：

为提升全市居民基本医疗保险重大疾病医疗保障水平，减轻参保居民就医负担，经市医疗保障局第12次党组会研究审议通过，现将包头市居民基本医疗保险重大疾病管理有关事项通知如下。

一、适用人群

适用于参加我市城乡居民基本医疗保险并在待遇享受期内的参保人员。

二、病种范围

列入我市城乡居民基本医疗保险重大疾病的病种包括：重性精神病、苯丙酮尿症、布鲁氏杆菌病。

三、待遇标准

凡患有上述3种重大疾病的参保居民，其发生的重大疾病的报销费用计入参保人员年度最高支付限额。

（一）重性精神病

1.适用范围。患重性精神病，需长期住院治疗的参保患者。

2.病种范围。精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓。

3.待遇标准。重性精神病报销采取床日费用付费方式管理，定点医疗机构按床日付费标准和患者住院天数累计计算住院医药费用，居民基本医疗保险基金承担80%，床日付费标准如下:

（二）苯丙酮尿症（又称高苯丙氨酸血症）

1.适用范围。0-14岁患苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)的儿童。

2.报销范围。治疗苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）的合规医药费用，包括治疗苯丙酮尿症必须的特殊食品（不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、治疗专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺等）、以及血苯丙氨酸检测等检查费用，特殊食品列为医用耗材。

3.待遇标准。居民基本医疗保险基金承担上述合规医药费用（包括不含苯丙酮尿症成分的特殊食品、治疗专用药品、检查费用）的80%，年度个人累计报销限额不超过15000元。

（三）布鲁氏杆菌病

1.适用范围。患有急性期和慢性期住院治疗费用。

2.待遇标准。居民基本医疗保险基金承担医药总费用的80%，其余20%由患者个人负担。

四、工作要求

（一）符合重大疾病病种范围的参保居民可持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，到全市医保定点医疗机构看病就医即可享受待遇。

（二）全市医保定点医疗机构要按照居民医保重大疾病的病种范围录入医保信息系统，实现参保居民就医看病“一站式”结算报销。严格执行医疗技术操作规范，掌握入、出院指征，确保医疗质量，有效控制医疗费用。

（三）市、旗县区级医保行政部门和医保经办机构要加强对定点医疗机构的监督管理，对拒收、推诿救治重大疾病患者的，将重大疾病范围之外的病种或治疗方法串换为重大疾病范围内病种或治疗方法的，将重大疾病限额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外的，通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量的单位和个人，按照有关文件要求严肃处理。

                                  包头市医疗保障局

                                   2024年5月29日

（此件主动公开）