包头市医疗保障局_法治政府建设

包头市医疗保障局经办审核与行政监管权责清单

发文时间：2025-08-14

资料来源：包头市医疗保障局

一、总则

1.目的依据：为明确包头市医疗保障局内部经办审核业务与行政监督管理职责边界，规范权力运行，提升服务效能，强化基金监管，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章，以及国家、自治区相关规定，结合包头实际，制定本清单。

2.适用范围：本清单适用于包头市医疗保障局及其下属经办机构（以下简称“经办机构”）在履行医疗保障相关职责过程中的权责划分。

3.基本原则：

依法依规：权责设定严格遵循法律法规规章及政策规定。

权责明晰：清晰界定经办审核服务与行政监督管理职能，避免交叉、重叠或真空。

高效便民：优化流程，提高经办服务效率，方便参保单位和群众。

监督制衡：强化对经办业务的行政监督，确保基金安全与合规运行。

公开透明：清单内容向社会公开，接受社会监督。

二、权责清单内容

序号	事项类别	具体事项	医保行政部门主要职责(监督与管理)	经办机构主要职责 (审核与服务)	主要依据
1	参保登记与权益管理	1.1单位及职工参保登记、变更、注销	贯彻落实国家、自治区参保政策及操作规程；监督经办机构执行情况；处理涉及参保政策的重大争议和行政监督、处罚、复议、诉讼等	受理申请、审核材料、信息录入/变更、核定缴费基数、出具参保凭证	《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险经办条例》等
		1.2灵活就业人员、城乡居民参保登记、缴费核定	贯彻落实国家、自治区参保政策及操作规程；监督经办机构执行情况；协调处理特殊群体参保问题；处理涉及参保政策的重大争议和行政监督、处罚、复议、诉讼等	受理申请、审核身份信息、核定缴费档次与金额、征收（或与税务部门协作）、记录权益
		1.3参保人员信息变更（关键信息）	贯彻落实国家、自治区参保政策及操作规程；监督信息变更流程的合规性、安全性；处理涉及信息变更的重大违规或投诉	受理申请、审核材料、系统信息变更
		1.4参保关系转移接续办理	贯彻落实国家、自治区参保政策及操作规程；监督转移接续政策执行与基金安全；协调处理跨区域转移接续疑难问题	受理申请、审核材料、联系转出/转入地、办理基金划转与信息传递	《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》等
2	基金征缴管理	2.1医保缴费基数核定（依据政策）	制定完善缴费基数核定规则；监督核定过程的合规性与准确性；对重大基数核定争议进行复核或处理	依据政策规定核定参保单位及个人缴费基数，生成征缴计划	《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等
2	基金征缴管理	2.2医保费征收（或与税务协作）	监督基金征缴政策执行；监控征缴进度与欠费情况；协调相关部门处理重大欠费问题	负责或配合税务部门进行费款征收（催缴）、到账确认、记账	《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等
3	待遇审核与支付	3.1基本医疗保险（含生育）医疗费用审核与结算	贯彻落实国家、自治区医保目录，制定完善支付标准、待遇政策及审核规则；监督费用审核质量与基金支付情况；查处重大违规结算行为	受理报销申请、审核医疗费用票据及清单的合规性、合理性（是否符合目录、政策）、计算支付金额、拨付费用	《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保药品/诊疗项目/服务设施目录等
		3.2门诊慢特病、特殊药品待遇资格认定及用药管理	制定完善病种目录、认定标准、用药规范及支付政策；监督资格认定与用药管理的合规性；处理相关争议	受理认定申请、组织专家认定、资格登记、用药记录与审核、费用结算
		3.3异地就医备案与直接结算管理	制定完善异地就医政策及规程；监督备案与结算流程；协调处理跨省异地就医结算问题；监控异地结算风险	受理备案申请、审核材料、上传备案信息、审核异地就医费用、结算拨付	《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》等
		3.4生育津贴审核与支付	制定完善生育津贴政策及标准；监督审核支付流程的合规性	受理申请、审核生育证明材料、核定津贴标准与天数、计算支付金额、拨付	《社会保险法》、《企业职工生育保险试行办法》等
4	定点医药机构协议管理	4.1定点医药机构准入评估	制定准入评估标准、规程；组织或监督评估过程；作出纳入或不予纳入定点协议管理的行政决定	受理申请、组织材料初审、现场核查（按规程）、提出评估意见	《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等
		4.2定点协议签订、续签、变更与中止/解除	审核协议文本内容；授权或决定协议的中止/解除（基于重大违约或监督检查结果）；监督协议执行	具体执行协议文本的签订、续签、变更手续；按协议约定处理中止/解除的具体操作（如系统处理）	《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等
		4.3定点医药机构日常协议履行监管（巡查、考核）	制定协议管理规范、考核办法及违约处理细则；监督经办机构日常监管行为；受理并复核重大违约申诉；对需行政处罚的移交处理	实施日常巡查、专项检查、年度考核等；记录违约行为；依据协议处理一般性违约（如扣款、约谈、中止/解除协议等）	《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等
		4.4医保医师、药师等关联人员协议管理	制定医保医药服务人员管理规范；审核决定协议人员的暂停、解除等处理措施；监督管理过程	信息登记、协议绑定、日常行为监测、记录违约信息、依据协议提出处理建议	《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等
5	医疗保障基金监管	5.1日常监督检查	组织部署专项检查、“四不两直”检查等重大监督活动；制定监督检查计划与方案；监督经办检查行为	实施基于协议管理的常规检查、数据筛查、疑点核查；对轻微违规行为按协议处理	《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》等
		5.2受理投诉举报	管理投诉举报平台；督办重大、复杂举报线索；对需行政立案的线索进行处置	接收登记投诉举报线索；进行初步核实、分类；属于协议管理的按流程处理
		5.3 行政立案调查	依法决定是否立案；组织实施行政调查（询问、取证、查阅资料等）；形成调查报告	配合行政部门提供数据、信息等支持
		5.4 行政处罚	依法作出行政处罚决定（警告、罚款、没收违法所得、暂停医保服务、解除医保协议等）；送达处罚决定书；执行处罚决定（或申请法院强制执行）	/
		5.5 移送司法机关、纪检监察机关、其他行政部门处理	对涉嫌犯罪的案件，依法移送公安机关或司法机关违法行为不在医疗保障行政执法机关职权范围内的，将案件线索移送有管辖权的行政机关；对涉嫌犯罪的案件，依法移送公安机关或司法机关；对涉及公职人员违法违规行为移送纪检监察机关	/
		5.6监管结果运用与信息披露	公布重大违法违规案件信息；实施联合惩戒；推动监管结果与信用体系挂钩	落实协议处理措施；在系统内标注相关信息
6	信息化与数据管理	6.1医保信息平台日常运维与操作	统筹规划信息化建设；监督系统安全、数据安全与合规使用；制定数据管理与应用规范	负责系统用户管理、权限分配（按层级）、日常操作、数据录入、查询统计、问题反馈处理	《网络安全法》、《数据安全法》及相关医保信息化标准等
6	信息化与数据管理	6.2医保数据统计分析	组织开展深度数据挖掘、基金运行分析、政策评估；运用数据支撑宏观决策与精准监管	按需进行常规业务数据统计、分析，形成报表；配合行政部门提供相关业务口径数据信息	《网络安全法》、《数据安全法》及相关医保信息化标准等
7	政策咨询与信访	7.1日常政策咨询解答	制定完善咨询应答规范；监督咨询服务质量；分析咨询热点，优化政策宣传	受理并解答参保单位、个人、医药机构关于参保、缴费、待遇、结算、操作流程等具体业务咨询
7	政策咨询与信访	7.2信访事项处理	受理涉及政策公平性、重大违规行为、经办机构履职不力的信访；督办重要信访件；组织复杂信访协调	受理登记业务操作类、服务态度类等一般性信访诉求；调查核实并协调处理，给予答复	《信访工作条例》等

三、协同与衔接机制

1.信息共享机制：建立经办机构与行政部门之间的信息实时或定期共享平台，确保业务数据、监管信息、风险线索等及时互通。

2.案件移送机制：经办机构在协议管理、费用审核、日常检查中，发现涉嫌欺诈骗保等重大违法违规线索，超出协议处理权限的，应及时固定证据并移送医保行政部门处理。

3.行政部门在监督检查或受理举报中发现涉及具体业务操作、服务质量等问题的，可转交经办机构按协议或内部管理规定处理。

4.联席会议机制：定期或不定期召开由局领导、相关行政科室、经办机构负责人参加的联席会议，研究解决权责清单执行中的新情况、新问题，协调重大、复杂事项。

5.争议协调机制：对于职责边界存在模糊或执行中产生争议的事项，由分管领导或指定部门牵头协调解决。

四、监督与保障

1.内部监督：市医疗保障局办公室、法规部门、机关纪委负责对本清单的执行情况进行监督检查，对不履行、不当履行或违法履行清单职责的行为进行问责。

2.外部监督：本清单向社会公开，接受参保单位、参保人员、定点医药机构及社会公众的监督，并畅通投诉举报渠道。

3.动态调整：本清单应根据法律法规规章及政策调整、机构职能变化、实际运行情况等进行定期评估和动态更新。更新程序按局内相关规定执行。

4.培训宣传：加强对局内工作人员，特别是经办机构和行政监督人员的培训，确保准确理解和执行权责清单。同时做好对管理服务对象的宣传解释工作。

五、附则

1.本清单由包头市医疗保障局负责解释。

2.本清单中的“经办机构”通常指市医疗保险服务中心，“医保行政部门”指市医疗保障局内设的相关职能科室（如待遇保障科、医药服务管理科、规划财务与基金监管科、医保基金监测办公室、政策法规科等）。

3.本清单自发布之日起施行。局内原有规定与本清单不一致的，以本清单为准。如遇国家、自治区出台新规定，按新规定执行。

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