出圈！包头慢特病数智化经验登上国家级医保期刊

    近年来，包头市医疗保障局锚定慢特病精细化治理堵点难点，立足本地参保群众就医保障实际，以数字化、智能化改革为抓手，创新打造慢特病数智化全链条管理新模式。相关改革实践成效突出，经验材料《包头：数智化的慢特病管理与服务》被国家医保局主管期刊《中国医疗保险》收录推介，面向全国医保系统宣传推广。原文如下。

    “办慢特病认定不需要自己跑医院复印病历、交材料了，现在我从手机点一点，病历传上去，没几天就审核通过了，全程都没出门。”内蒙古自治区包头市职工医保参保人刘女士身患肝硬化（失代偿期），对现在的慢特病办理模式很满意。她是包头推行门诊慢特病全流程智慧管理模式的直接受益者，像她一样的慢特病患者，如今都能在家“指尖办、零跑腿”，这正是包头医保数字化改革带来的真实变化。

    困境 ：慢特病管理难题

    刘女士所述的经历，正是过去慢特病待遇办理的缩影。门诊慢特病患者需要长期服药、定期复诊，对医保服务的便捷性和时效性有着较为迫切的需求。此前，包头市沿用传统的线下申报鉴定模式，暴露出一系列的问题，成为制约医保服务提质增效的“拦路虎”。

    从群众体验角度看，传统模式“跑腿多、耗时久、焦虑大”。“我复印好病历、准备纸质材料，到医院窗口提交，有时候材料不全还得再跑一趟，这耗费了我大量时间和精力。”回忆以前的办理模式刘女士依旧感慨，“周围的老人、住地比较偏远的农牧民等特殊群体，跑一趟成本会更高。加上要准备很多纸质材料，难免会有些‘畏难’情绪，往往就会对慢特病待遇申请‘望而却步’。”

    从机构运行角度看，线下审核“负担重、效率低、流程繁”。以前慢特病认定高度依赖人工操作，大量纸质档案需专家手工整理、审核，要定期组织专家集中评审，认定周期长达 15 个工作日。纸质材料传递缺乏标准化流程，易出现资料丢失、信息核对失误等问题，影响认定规范性。

    从基金监管角度看，传统模式“监管滞后、 追溯 困难、 精准度低”。以事后审核为主，缺乏前置筛查，虚假申报难以精准识别 ；纸质档案信息无法实时追溯，超范围开药、不合理诊疗等行为难以及时发现 ；评审过程透明度低，易引发群众对公正性的质疑。

    从协同办理角度看，医保经办机构、定点医疗机构、评审专家三方缺乏信息互通和数据共享，容易形成“信息孤岛”，业务流转效率低、沟通成本高，难以形成管理合力，与群众对服务高效便捷的期待有明显落差。

    施策 ：构建数字化全流程智慧管理体系

    怎么能让慢特病待遇申请这项“好政策”更广泛地惠及有需要的参保群众，是包头医保人的“心头大事”。2025 年初，包头市医保局聚焦便民、增效、严管，找寻到一条新路子，将全流程智慧管理体系建设作为破题的切入点，坚持问题导向、需求导向、效果导向，探索自主研发系统的核心功能，打通各方之间的数据壁垒，成功于 12月上线门诊慢特病全流程智慧管理系统， 以数字化手段重塑服务流程，智慧管理覆盖线上申报、评审认定、待遇享受、基金监管等全环节，推动慢特病管理服务实现全方位变革。

    首先，再造业务流程，实现全环节线上闭环。门诊慢特病从申报、认定、就医到报销的全链条便捷服务，是保障群众待遇落实、基金规范使用的重要依托。包头将病种认定、资料提交、专家评审、结果查询、定点就医、费用报销等全环节整合至线上，打造“一次不用跑”的服务模式。系统设置参保群众、审核专家、代办服务人、医保经办人四种角色，各角色权限清晰、分工明确、衔接顺畅。参保群众通过手机或电脑即可完成信息填报和病历上传，无须准备纸质材料。针对常年卧床、行动不便、高龄及无智能手机操作能力等特殊群体，在全市所有二级及以上公立定点医疗机构设立代办服务点，可在本人或亲属申请下， 由代办员全程帮办线上业务，确保服务无盲区、全覆盖、不漏一人。

    其次，搭建协同平台，构建三方联动机制。医保经办机构、定点医疗机构、评审专家三方协同联动、高效运转的载体，是提升认定效率、保障服务规范、强化过程管理的有力支撑。为提高管理效率，包头搭建线上高效协同平台，推动业务流程标准化、信息传递自动化、任务分派智能化。任务分配环节，信息系统根据专家的专业背景和擅长领域自动精准分派任务，实时监控办理进度；资料初审环节，定点医疗机构医保窗口人员可协助患者线上提交资料、配合初审；线上评审环节，评审专家在线调阅资料开展审核，摆脱手工重复性工作。为保证慢特病资格认定专业性、科学性，包头组建了涵盖各相关临床科室的专业医师库，汇集专家 300 余名，其中包括符合本地区民族特色的蒙语专家。实行初审、复审即时通过，如有异议线上自动分配进行再审，评审认定严格执行国家临床诊疗标准，同时为恶性肿瘤等重症病种开辟“即申即享”绿色通道，实现资格认定“加速度”。

    再次，融合智能监控，打造全链条基金监管。贯穿全流程的风险防控，是守护医保基金安全、规范医疗服务行为、保障慢特病患者合法权益的关键屏障。包头将智能监控深度融入管理流程，依托大数据和人工智能，构建“事前预警、事中监控、事后追溯”的基金监管体系。事前， 内置智能审核规则， 自动筛查申报资料真实性、完整性，从源头防范虚假申报 ；事中，对患者诊疗行为、用药范围、费用构成开展全流程动态监测，设置智能预警和自动拦截机制 ；事后，建立动态追踪与个人画像体系，定期核查长期无费用记录人员。“三道防线”共同发力，推动监管从“被动事后审核”向“主动事前预警、实时事中监控”转变。

    最后，推进信息公开，实现全流程阳光运行。信息公开是维护慢特病评审公平公正、保障参保人员知情权与监督权、提升政务服务公信力的重要举措。包头坚持以公开促公正，构建“申报—评审—结果—监督”全链条公开机制。申报环节，评审标准、所需材料一次性公开告知；评审环节，办理进度实时可查；结果环节，评审结论即时推送、多渠道公示，通过医保小程序推送至申请人，利用包头医保微信公众号、官方网站在线公示，公示期限明确，接受社会监督，杜绝人为因素干扰。同时全流程留痕，各环节信息处理、经办人员、操作时间均可追溯，用技术手段维护评审公正性。

    实效 ：服务升级带来的共赢

    包头门诊慢特病智慧管理系统的全场景数字化应用，精准破解传统模式的各类痛点，慢特病管理服务迈上新台阶，实现了医保惠医利民与基金安全运行的双赢。

    群众办事负担大幅减轻，医保服务更有温度。“协助办理的工作人员很快教会我线上申请，几分钟就办完了， 回家等着审核结果就好。他们告诉我，小程序上能随时查询业务办理进度，有什么补充的在家用手机拍照提交就可以了，不用再特地请假来回跑了，很方便。”家住青山区的段女士到医院代办服务点为母亲办理门诊慢特病认定时得知，经系统认定的患者，可根据自身就医、购药需求，在全市范围内自主选择两家定点医药机构进行备案，备案成功后在包头市协议管理的“双通道”药店和开通慢特病结算服务的定点医疗机构选定两家便捷享受待遇，就近选择、就近取药、就近就医，待遇享受更省心、更安心。如今，越来越多的群众使用包头医保微信小程序进行一键申报。截至 2026 年 4 月 30 日，系统线上申报慢特病共计6450 人，认定通过4466 人，正在评审117 人，整体通过率 71%，全市 15.2 万余慢特病患者均能享受“掌上办、轻松办”服务，切实减轻了患者及家庭负担。服务公开透明度持续提升也带来了群众满意度的新高。全市医保服务满意度调研结果显示，系统上线后群众对慢特病管理服务的满意度提升 80% 以上， 医保部门公信力进一步彰显。

    机构工作效率显著提升，经办管理更有速度。慢特病认定周期从15 个工作日压缩至 3 个工作日，效率提升约 80%。医保经办机构工作人员从烦琐人工操作中解放出来，经办管理精细化水平提升 ；医疗机构医保办工作人员从材料传递、登记等繁杂的人力工作中解脱出来，将更多精力投入院内医保管理和患者服务 ；评审专家从繁杂事务中抽身出来，专注于专业审核本身，实现“专业的人做专业的事”。另外，基于系统平台的部门协同效应逐渐展现，医保经办、专家评审、定点医药机构通过系统实现信息实时共享、业务高效流转。医保部门分派任务后，专家即时接收，审核结果实时反馈，医疗机构随时查询患者待遇情况，沟通成本大幅降低，工作效率显著提升。

    基金监管能力全面增强，基金运行更有保障。全链条的智能监管让监管从事后延伸至事中和事前，智能审核第一时间识别虚假申报、资料不全的申请；动态监控及时发现违规诊疗、用药行为并拦截；全流程留痕和大数据分析，让医保部门精准掌握基金使用情况，排查异常数据，全流程留痕实现医保基金使用可追溯，有效解决此前的“监管滞后、精准度低”等问题。2026 年以来， 包头通过该系统筛查移交各类线索 123 条。 2026 年 1 月， 借助该系统预警提供的相关线索，依法查办王某某伪造病历、虚构手术记录骗取慢特病待遇的欺诈骗保案件， 追回违规基金 20.11 万元，有效遏制了违规诊疗用药行为， 筑牢医保基金安全“智能防护网”，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

    下一步，包头将深化“ 互联网 + 医保”探索，推动门诊慢特病智慧管理系统与医保智能监控、电子凭证、定点医药机构管理等平台深度融合，进一步加强数据互通共享 ；持续完善特殊群体服务措施，优化代办流程， 让数字化服务更有温度 ；继续细化基金智能监管规则，提升大数据分析和预警能力，推动相关监管更精准高效 ；同时，加大宣传推广力度，开展线上线下操作培训，让更多参保群众熟练使用系统，把便民惠民好事办好、实事办实。

    来源：中国医疗保险