2025年医保基金管理突出问题专项整治十大典型案例

    为持续强化医保基金监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，包头市医疗保障局在2025年度深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动，依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件。现将部分典型案例公开曝光如下：

    一、包头博华医院违法违规使用医保基金案

2025年4月，包头市医疗保障局根据自治区飞检组移交线索核查发现，2023年1月至2025年2月期间，包头博华医院存在无指征开展“快速葡萄糖测定、胸部CT平扫”等过度检查、无指征开展“密闭式氧气吸入”等过度诊疗、使用“湿润烧伤膏、法莫替丁注射剂”超药品说明书适应症用药、开展“彩色多普勒超声检查”重复收费、“体表肿物切除术（大）”超标准收费、“相干光断层眼底扫描”不符合项目内涵要求收费等问题。涉及违规使用医保基金85.08万元。

包头市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金85.08万元，行政处罚9.52万元；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，相关违法违规线索同步移送卫健部门处理。

    二、包头安康精神心理康复医院违法违规使用医保基金案

2025年4月，包头市医疗保障局根据自治区飞检组移交线索核查发现，2023年1月至2025年2月期间，包头安康精神心理康复医院存在无指征开展“总钙（Ca）测定”等过度检查、无指征开展“徒手手功能训练、运动协调性训练”等过度诊疗、“精神护理观察量表、攻击风险测评、自杀风险测评、日常生活动作训练、全血细胞计数+5分类检测”超标准收费、“抗精神病药物治疗”重复收费、“辅酶A及肠内营养剂”超医保限定支付、药品进销存账实不符、不符合医保项目内涵收费等问题。涉及违规使用医保基金630.78万元。

包头市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金630.78万元，行政处罚487.90万元；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，相关违法违规线索同步移送卫健部门处理。

    三、内蒙古康宁心理医院有限责任公司违法违规使用医保基金案

2025年4月，包头市医疗保障局根据自治区飞检组移交线索核查发现，2023年1月至2025年2月期间，内蒙古康宁心理医院有限责任公司存在无指征开展“传染病八项检查、快速葡萄糖(Glu)测定、甲功七项”等过度检查、无指征开展“肢体加压治疗、运动协调性训练、徒手手功能训练”等过度诊疗、药品进销存账实不符等问题。涉及违规使用医保基金457.5万元。

包头市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金457.5万元，行政处罚52.53万元；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，相关违法违规线索同步移送卫健部门处理。

    四、包头市云康中医院有限公司违法违规使用医保基金案

2025年9月，包头市医疗保障局对包头市云康中医院有限公司进行现场检查，医疗保障信息系统显示该医疗机构当日住院患者为20人，实际在院仅1人，19人涉嫌存在挂床住院违法违规使用医保基金行为。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案移交昆区医疗保障局调查处理。

昆区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金36804.76元，行政处罚55207.14元，同时暂停该定点医疗机构医保结算6个月；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，相关违法违规线索同步移送卫健部门处理。

    五、包头市东河区仁海中医院有限责任公司违法违规使用医保基金案

2025年7月，包头市医疗保障局对包头市东河区仁海中医院有限责任公司进行现场检查，通过调取该院2023年1月-2024年10月期间553份纸质病历档案，发现24人涉嫌通过挂床住院违法违规使用医保基金，其中4名该院医护人员从事诊疗活动同时在本院挂床住院，3人虚构住院。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案移交东河区医疗保障局调查处理。

东河区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金99113.92元，行政处罚166308.29元，同时解除该医疗机构医保服务协议；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，相关违法违规线索同步移送卫健部门处理。

    六、内蒙古益安堂医药有限公司民馨路分公司违法违规使用医保基金案

2025年9月，包头市医疗保障局对内蒙古益安堂医药有限公司民馨路分公司进行现场检查，发现该药店为恶性肿瘤、股骨头坏死、精神病、脑卒中等慢性病患者进行慢性病医保结算时，销售药品与患者慢性病病种用药范围不符，涉嫌违法违规使用医保基金。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案由包头市医疗保障局及稀土高新区党群工作部（医疗保障）联合调查处理。

稀土高新区党群工作部（医疗保障）依据《包头市定点零售药店医疗保障服务协议（2025年版）》对该定点零售药店作出协议处理：追回违法违规使用医保基金5962.61元，同时暂停该定点零售药店医保结算6个月；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理。包头市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对该定点零售药店作出行政处罚，行政罚款7155.13元。执业药师相关违法违规线索同步移送市场监管部门处理。

    七、包头市参保人马某涉嫌伪造病历材料骗取慢性病待遇案

2025年3月，包头市医疗保障局在日常监督检查中发现，参保人马某的脑梗慢性病购药记录与临床诊疗常规明显不符，涉嫌伪造材料骗取慢性病待遇。经核查，马某在2017年6月申报脑梗慢性病资格时，所提交的病历材料存在伪造情况。核查人员调取其申报时的诊疗记录、头颅CT报告等材料，并与医疗机构原始病案比对，发现申报材料中的病程记录存在时间篡改、症状虚构等问题，不符合脑梗慢性病的临床诊断标准和医保申报条件。2017年7月至2021年4月期间，马某利用违规获取的慢性病待遇，多次在包头市东河区工业路益康民药店购药并医保结算，共计骗取医保基金7953元。

2025年7月，包头市医疗保障局依法作出处理：全额追回马某骗取的医保基金7953元；对未严格执行购药审核制度的涉案药店予以行政立案。目前，马某已被公安机关采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。

    八、包头市参保人赵某违规报销生育医疗费骗取医保基金案

2025年10月，包头市医疗保障局在日常监督检查中发现，参保人员赵某涉嫌违法违规使用医保基金；赵某与他人发生争执，由第三方造成先兆流产保胎住院就医。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”。赵某住院医疗费已经由第三方负担，故住院医疗费用医保不予报销。

包头市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点医疗机构作出协议处理：追回违法违规使用医保基金55480.69元；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理。

    九、包头市老百姓富强路药店倒卖回流药案

2025年5月，包头市青山区医疗保障局对国家下发疑点数据核查中，发现包头市老百姓富强路药店在2025年1月5日11时59分医保结算的1盒瑞舒伐他汀钙片、2025年1月15日19时21分医保结算的1盒瑞舒伐他汀钙片追溯码重复扫码结算，且提供的随货同行单药品批次号与码上放心平台该药品批次号不符，药店提供的药品随货同行单药品批次号为2311A46，码上放心平台该药品批次号为2408C04，医保结算单据药品批次号为2408C04，该药店存在倒卖回流药。

青山区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点零售药店医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点零售药店分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金197.4元，行政处罚454.02元，同时解除该定点零售药店医保服务协议；相关违法违规线索同步移送市场监管部门处理。

    十、包头市参保人伪造基因检测报告骗取医保基金案

2025年4月，包头市医疗保障局对定点医疗机构“四不两直”检查中，抽查恶性肿瘤患者靶向药病理报告，发现参保人南某、高某、韩某、殷某四人涉嫌伪造基因检测报告。经核查，2021年至2023年期间，医药代表侯某、王某、敖某三人为完成销售指标，明知患者南某、高某、韩某、殷某四人EGFRT790M基因突变检测结果为阴性，不符合药品“奥希替尼”的使用条件，仍擅自将四名患者的检测报告中基因突变“阴性”结果修改为“阳性”。导致医疗机构将不符合医保报销政策的药品“奥希替尼”违规报销，造成医保基金损失23.5万余元。

包头市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处理：追回违法违规使用医保基金23.5万余元；医药代表侯某、王某、敖某三人以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金数额较大，已将案件移交公安部门，目前医药代表侯某、王某、敖某三人已被采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。

医保基金是人民群众的健康保障，任何违法违规使用基金的行为都将受到严肃查处。包头市医疗保障局将持续保持高压态势，完善监管机制，畅通举报渠道，坚决维护基金安全。欢迎社会各界积极参与监督，共同营造风清气正的医保政策环境。

举报电话：0472-6916161

举报邮箱：btgcjg@163.com

包头市医疗保障局        

2025年12月27日